2016 제3회 서울 발달장애인수영대회

시  도

단체명

담당자(인솔자)

성 명 :

☎ :

성 명 :

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단체주소

- 본 대회는 생활체육 수영대회로 현 각 시․도별 선수 등록자는 참가신청 할 수 없습니다.

□ 참가자 (선수) 명단

순번	성 명	주민등록번호	성별	참가구분	개인별 세부종목	비고
1	예)홍길동	000000-0000000	남	초등저학년부	자유형 25M
					배영 25M
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 참가자는 1인 2종목 이내로 신청하시길 바랍니다.(선착순 접수)

※ 참가 구분은 초등저학년부(1,2,3학년), 초등고학년부(4,5,6학년), 중 ․고등부, 일반부로 구분하여 작성하시기     바랍니다.

※ 개인정보 수집 및 활용 동의 ※

[개인정보 수집 항목] - 소속(단체), 성명, 성별, 주민등록번호, 연락처, 특이사항

[개인정보 수집 목적] - 본인 확인, 보험 가입, 참가의사 확인

[개인정보 수집 활용] - 보험 가입 및 적용, 대회 입상 시 수여기관 제출

[개인정보 수집 및 활용 동의 거부의 권리] - 본 안내에 따른 개인정보 수집 및 활용에 대하여 거부 할 수 있는 권리가 있으며,

거부 시 본 대회에 참가 할 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 활용 목적에 동의하십니까?   □동의함.   □동의하지 않음.

2016년   월    일

대표자 :                (서명 또는 인)

마포푸르메스포츠센터 귀중