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[서식1]

[서식1]

2016 장애아동이동편의 지원사업 신청서

※ 이 사업은  과  가 함께 합니다.

1. 신청자 인적 사항

사진	성명		성별		생년월일(연령)	년 월 일(만 세)
	주소					핸드폰
	장애유형/등급				발생 시기	년 월 일
	현재 보조기구 사용
	아동보험상태	의료급여1종□ 의료급여2종□ 차상위□ 지역보험□ 직장보험□ 외국인 건강보험□ 비보험□ 기타□ ( )
	취학 여부	□ 미취학 □ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생 □ 시설이용

2. 신청자 가족 사항

관계	성명	성별	연령	직업(직장명)	동거여부	특이사항

3. 보호자 경제상황

※ 아래 사항을 빠짐없이 작성해주시고 제출서류와 일치하게 기입해주세요

의료보험상태	의료급여1종□ 의료급여2종□ 차상위□ 지역보험□ 직장보험□ 외국인 건강보험□ 비보험□ 기타□ ( )						월 건강보험료	원
주소득원		월 소득			월 정부지원	원	연 의료비지출	원
정부 지원	□ 수급자(월 원) □ 장애수당(월 원) □ 기타(내용: , 월 원)
가구 부채	금액		원금 만원
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설(□ 유료, □ 무료) □ 기타( )

4.지원 신청자 사보험 가입 여부 ※ 신의 성실에 의하여 지원결정이 되며 허위사실인 경우 지원을 환수 할 수 있음

가입 여부	□ 가입 □ 미가입	가입 보험
보장 내용		가입 시기	년 월 일

5. 지원 신청자 보조기구 활용 계획

제품명		① ②				모델명	① ②				제품 제조사			① ②
총 구입 금액		원		지원 요청 금액	원			자부담 금액	원			자부담 방법			□ 개인 □ 추천 기관 □ 기타( )
활용 계획 활용 계획을 자세히 적어 주세요.	활용 용도		□ 재활/훈련 □ 일상 □ 이동 □ 학습 □ 위생 □ 여가							활용 빈도			주 회, 주 시간

※[서식3] 보조기구 목록에 있는 제품만 신청 가능. 제품가격 이지무브(☏1544-3404) 문의.

6. 지원 추천자 의견

추천자 의견 장애(질환)으로 인한 현재 불편과 지원 시급 ‧ 필요 ‧ 효과성을 자세히 적어 주세요.

7. 지원 추천자 정보

성명		소속			직위		유선 전화
무선 전화			팩스			전자 우편
주소	(우 - )

8. 지원 신청자 사진

① 착석 자세	② 기립 자세
사진(8×6㎝ 크기)	사진(8×6㎝ 크기)
③ 불편한 부위(신체 변형 등)	④ 사용 환경(일상생활 환경)
사진(8×6㎝ 크기)	사진(8×6㎝ 크기)

지원 신청자와 지원 추천자는 2016 장애아동·청소년 보조기구 지원사업을 통해 보조기구를 지원받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

2016년   월   일

지원 신청자 또는 지원 신청자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인)         지원 추천자:          (서명)

[서식2]

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	보조기구 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	보조기구 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 현대모비스, 이지무브, 배분심사위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	보조기구 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2016년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임관	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	기획실	나눔사업팀	02-6395-7113

2016 장애아동이동편의 지원사업 보조기구 목록

이 사업은 현대모비스의 후원으로 이지무브와 함께 진행합니다.

보조기구 가격에 대한 문의 이지무브 (☏1544-3404)로 문의 해주세요.

1. 자세유지기기 라인

[서식3]

자세유지기기1-1 모듈형 휠체어(모듈러시스템 EZ Positioning chair M)
	모듈라이너는 각 구성요소의 탈부착 가능 및 전후, 높이 조절로 아동의 성장에 맞추어 사용이 가능하며 장애아동의 체형이나 장애정도에 적합한 옵션을 선택할 수 있는 자세유지기구입니다. ★사용신장 : 90~140cm 휠체어정보 : 미키코리아 Tilt-7 틸팅 16인치 드럼브레이크
자세유지기기1-2 다기능 자세유지기기(모듈형 다기능조절의자 EZ chair TRR)
	모듈라이너는 각 구성요소의 탈부착 가능 및 전후, 높이 조절로 아동의 성장에 맞추어 사용이 가능하며 장애아동의 체형이나 장애정도에 적합한 옵션을 선택할 수 있는 자세유지기구 입니다. ★사용신장 : 90~120cm
자세유지기기1-3 자세유지의자(유압식 틸팅의자 EZ chair T)
	맞춤형이너는 장애정도에 따라 목재의자 위에 시트를 맞춤형 이너(Inner) 또는 일반 블럭으로 맞춤 제작할 수 있습니다. 교실 및 치료실 등 실내에서 주로 사용합니다. ★사용신장 : 90~150cm
자세유지기기1-4 자세유지의자(이너 휠체어 EZ chair MD)
	맞춤형이너는 장애정도에 따라 휠체어 위에 맞춤형 이너(Inner) 또는 일반 블럭으로 맞춤 제작할 수 있습니다. 실외 또는 이동형으로 사용합니다. ★사용신장 : 90~150cm 휠체어정보 : 미키코리아 Tilt-7 틸팅 16인치 드럼브레이크
자세유지기기1-5 피더시트(Feeder seat)
	간단하게 사용할 수 있는 자세보조의자로, 복잡한 조정 없이 앉히고 식사 및 학습을 할 수 있으며, 받침대와 시트는 각도를 조절할 수 있어 아동들에게 편리합니다. ▶ 소(91cm 이하) / 중 (92~122cm) 대(123~150cm) / 특대 (151~183cm)
자세유지기기1-6 장애아동용 목욕의자(오토목욕의자 Otter bath chair)
	몸을 가누기 힘든 장애아동 및 무거워진 아동들을 안고 씻겨야 하는 보호자들을 위한 보조기기로 올바르게 앉힌 상태에서 목욕할 수 있는 목욕의자로 여름에는 통풍시트로도 사용할 수 있습니다. ▶ 소(90cm 이하) / 중(80~125cm) / 대(115cm~170cn)

2. 이동보조기기 라인

이동보조기기2-1 장애아동용유모차(아이체어프로 I-Chair PRO)
	장애아동용 유모차로 치료실, 학급, 가정 등 많은 이동을 해야 하는 보호자들에게 유용하며, 고가의 수입유모차로 오는 부담감을 없애고자 이지무브에서 자체 개발된 장애아동용 유모차입니다. (유아~학령기대상용) ★사용신장 : 중(90~115cm) 대(116~145cm)
이동보조기기2-2 장애아동 경량형 유모차(아이체어버기 I-Chair Buggy)
	경량형 장애아동 유모차로 언제 어디서나 간편하게 가지고 다닐 수 있으며(7.2kg) 각종 옵션장치(가슴벨트/어깨벨트/골반벨트/통풍시트/웻지)들이 신체를 지지해줄 수 있어 기능적입니다. (유아용) ★사용신장 : one size 80~110cm

3.치료보조기기라인

치료보조기기3-1 치료용 기립훈련기구(프론스탠더 EZ Stander PE)
	혈액순환, 기립훈련 등 을 돕기 위한 치료용 보조기기로 보행 전 기립훈련 및 근력강화를 위해 치료실과 가정에서 많이 사용되는 기기입니다. ★사용신장 : 100~160cm
치료보조기기3-2 장애인용 재활자전거(미카 MIKA)
	놀이치료를 더불어 할 수 있는 재활훈련용 자전거는 여가생활과 더불어 운동치료적 효과를 가져 올 수 있는 재활자전거 입니다. 아동부터 청소년까지 사용할 수 있습니다. (청소년용) ★사용신장 : 140cm 이상
치료보조기기3-4 보행훈련워커(님보워크 Nimbo walk)
	대부분의 아동들이 사용하는 후방지지워커로 걷기 전 훈련을 할 수 있도록 치료실, 가정 등에서 가볍게 사용할 수 있습니다. ▶ 소(100cm/34kg이하) 중(100~130cm/45kg이하) 대(130cm~160cm/68kg이하) 특대(150cm~180cm/90kg이하)
치료보조기기3-5 승마운동기구(에스라이더 S rider - 럭셔리)
	승마재활을 활용한 근력운동 및 치료를 할 수 있는 재활운동기구로 자세를 바르게 잡아주는 역할에 유용합니다. ▶ one size (140~180cm 100kg 이하)

4. 전동스쿠터/휠체어 라인

휠체어4-1 전동스쿠터(PF6)
	슬라이딩 캡틴시트와 유압식 조정간 각도조절장치는 소비자의 편리성을 강조하였으며, 전자식 디스크 방식의 자동브레이크 시스템을 적용하여 주행 안전성을 높인 전동스쿠터 입니다. ★최대속도 : 10km / 1350x610x910mm
휠체어4-2 휴대용 스쿠터(S 19)
	S19는 접이형 의료용스쿠터로, 장거리 이동 시나 야외 활동 시에 차량수납이 용이한 휴대성이 강한 전동스쿠터 입니다. 간편하게 접히면서 경량형인 것이 특장점 입니다. ★최대속도 : 7km / 960x485x800mm ★스쿠터무게 : 30kg
휠체어4-3 전동 휠체어(P 30)
	시트 등받이 부분을 사용자 체형에 맞도록 조절할 수 있음. 또한 파워풀한 주행을 위한 600W 모터를 장착하였고, 등받이 경사를 조절할 수 있는 리클라이닝 기능이 탑재되어 있습니다. ★최대속도 : 9km / 675x1005x420,460mm

5. 수동휠체어 라인

휠체어5-1 수동휠체어(Jr TILT-7)
	고강도 알루미늄 프레임 채택으로 경량화 된 기능성 아동용 수동휠체어 입니다. •심플한 디자인의 시트쿠션 장착으로 안락함을 추구 •팔받이(윙기능)과 발판(스윙아웃트기능)이 원터치 개폐 분리기능 채택 •틸팅가능 •3단 위치조절식 발판 채택으로 아동의 발길이에 맞춤 가능
휠체어5-2 수동휠체어(Jr U2)
	•인체공학적인 디자인의 멀티형 프리미엄 수동휠체어 입니다. •스포티한 모던 스타일에 럭셔리함을 더함 •Jr U2는 역동적인 주행성과 흔들리지 않는 안정성의 탁월함이 특징임 ★선택 사이즈 : 320/340/360/380/400mm

2016 장애아동이동편의 지원사업 종결 보고서

[서식4]

1. 지원 대상자 인적 사항
성명				성별				생년월일(연령)						년 월 일(만 세)
장애 유형		장애		장애 등급		급		추천 기관
2. 지원 대상자 지원 결과
지원 결과 지원 내용을 자세히 적어 주세요.	지원 기간		년 월 일∼ 년 월 일						종결 사유		□ 지원 종결 □ 지원 포기 □ 지원 취소
	총 구입 금액		원		지원 금액		원					자부담 금액			원
	지원 품목		① ②										제품규격			① ②
3.지원 대상자 지원 전 ‧ 후 변화
지원 전 장애 상태 및 불편사항을 자세히 적어 주세요.
지원 후 장애 상태 및 개선사항을 자세히 적어 주세요.

4. 지원 추천자 의견
추천자 의견 지원과 관련된 의견을 자세히 적어 주세요.
5. 지원 추천자 정보
성명			소속			직위			유선 전화
무선 전화				팩스				전자 우편
주소	(우 - )
6. 지원 신청자 보조기구 착용 사진
① 정면사진							② 측면사진
사진(8×6㎝ 또는 6×8㎝ 크기)							사진(8×6㎝ 또는 6×8㎝ 크기)

지원 신청자와 지원 추천자는 2016 장애아동 ‧ 청소년 보조기구 지원사업을 통해 보조기구를 지원받았음을 확인하고, 지원된 보조기구가 지원 취지에 맞게 활용될 수 있도록 하겠습니다.

2016년     월     일

지원 신청자 또는 지원 신청자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인)               지원 추천자:          (서명)