	12월 객석나눔 “청춘에세이” 신청서

기관소개	가. 기관(단체, 동아리, 모임) 명 : 나. 소속인원 : 다. 대표전화 : 라. 대표주소/홈페이지주소 :
신청사연	*명단에는 전체 인원을 다 적어주셔야 합니다.(인솔자 및 자원봉사자 포함)
희망관람일시	2015년 12월 5일 오후4시 공연을 신청합니다.
공 연 명	반도네오니스트 진선의 “청춘에세이”
유의사항	※장애로 인한 특이사항(ex.간질, 경기 등)을 명단에 작성해주시기 바랍니다. ※공연 관람 중 위급상황 발생 시 신청기관 담당자 분들의 적극적인 협조 부탁드립니다.

초청명단	연번	이름	성별	연령	장애유형	등급	특이사항 (장애관련)	*휠체어 사용여부
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

푸르메재단 객석나눔에 위와 같이 신청합니다.

신청자	신청서 작성일자
	이 름
	이 메 일
	전화번호		휴대전화