2015 장애아동 이동편의 지원사업 목욕의자 지원사업 신청서

시설현황	시설(기관)명							설립년원일
	고유번호							전화번호
	대표자명							FAX
	주소		( - )
	시설장명
	담당자명							휴대전화
								e-mail
시설운영현황	시설 신고여부		□ 신고 □ 미신고					신고필증 교부일
	운영주체		기관·법인명
	운영주체성격		법인 종류			□ 사회복지법인 □ 사단법인 □ 종교법인 □ 학교법인 □ 재단법인 □ 국가지방자치단체 □ 임의단체 □ 개인 □ 기타( )
	이용 현황	경제 상황별	수급권		차상위		일반			이용 인원	무료	실비
		연령별	0세~10세		11세~19세		20세~			성 별	남	여
	정부보조금		□ 지원 □ 미지원
시설건축물 현황	시설 층수		지상 층 / 지하 층
	기관 전용면적		㎡						준공년도	년
	건축·설비 노후정도			□ 양호 □ 보통 □ 열악 □ 매우열악
보조기구활용계획

지원 신청자와 지원 추천자는 2015 장애인생활시설 목욕의자 지원 사업을 통해 보조기구를 지원받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

2015년   월   일

지원기관:                     (직인)

귀중

보조기구 수령 확인 및 결과보고서

지원 보조기구 수령 및 현장교육 실시 확인
지원 보조기구 수령 일시			년 월 일 요일					시 분
담당자	소속						성명	(인)
연락처	유선전화			무선전화
주소	(우 - )
2. 지원 보조기구
제품명	①		제품 제조사	①			제품 가격	① 원
지원소감
3. 지원 보조기구 수령 확인 사진
①					②
(보조기구 적용 사진-정면) 사진 크기: ８×6㎝ 또는 6×8㎝					(보조기구 적용 사진-측면) 사진 크기: ８×6㎝ 또는 6×8㎝

2015 장애아동 ‧ 청소년 보조기구 지원사업을 통해 보조기구를 지원받았음을 확인하고,

지원된 보조기구가 지원 취지에 맞게 활용될 수 있도록 하겠습니다.

2015년     월     일

지원기관:                     (직인)

귀중