	5월 객석나눔 “당신만이”신청서

기관소개	가. 기관(단체, 동아리, 모임) 명 : 나. 소속인원 : 다. 대표전화 : 라. 대표주소/홈페이지주소 :
신청사연
희망관람일시	2015년 월 일 시 공연을 신청합니다.
공 연 명	뮤지컬 “당신만이”
유의사항	※공연장이 지하 1층에 위치해있고 극장 내로 입장하는 구간에 계단이 많아 전동휠체어는 진입이 불가능합니다. 수동휠체어 또한 이동이 다소 어려울 수 있으니, 이용하시는 분은 꼭 체크 부탁드립니다. ※장애와 관련된 특이사항(ex.간질, 경기 등)이 있으신 분들은 명단에 작성 부탁드립니다. ※명단에는 전체 인원을 다 적어주셔야 합니다.(인솔자 및 자원봉사자 포함)

초청명단	연번	이름	성별	연령	장애유형	등급	특이사항 (장애관련)	휠체어 사용여부
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푸르메재단 객석나눔에 위와 같이 신청합니다.

신청자	신청서 작성일자
	이 름
	이 메 일
	전화번호		휴대전화