2017 장애아동 이동편의 보조기구(시설) 보행훈련워커 지원 사업 신청서

시설현황	시설(기관)명					설립년원일
	고유번호					전화번호
	대표자명					FAX
	주소		( - )
	시설장명
	담당자명					휴대전화
						e-mail
시설운영현황	시설 신고여부		□ 신고 □ 미신고			신고필증 교부일
	운영주체		기관·법인명
	운영주체성격		법인 종류	□ 사회복지법인 □ 사단법인 □ 종교법인 □ 학교법인 □ 재단법인 □ 국가지방자치단체 □ 임의단체 □ 개인 □ 기타( )
	이용 현황	경제 상황별	수급권	차상위	일반			이용 인원	무료	실비
		연령별	0세~10세	11세~19세	20세~			성 별	남	여
	정부보조금		□ 지원 □ 미지원
건축물 현황	시설 층수		지상 층 / 지하 층
	기관 전용면적		㎡				준공년도	년
	건축·설비 노후정도		□ 양호 □ 보통 □ 열악 □ 매우열악
보조기구활용계획	(활용계획과 필요한 이유를 적어주세요)

지원 신청자와 지원 추천자는 2017 장애인생활시설 보행훈련워커 지원 사업을 통해 보행훈련워커를 지원받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 기관은 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

2017년   월   일

지원기관:                     (직인)