푸르메재단 비장애형제·자매 지원신청서

1. 인적사항

성 명					사진
생년월일	년 월 일 (만 세)
성 별
학교명/학년	□ 미취학
	□ 취학 ( 학교 학년 반)
연 락 처	집 전화		보호자 전화
	주소

2. 가족사항

구 분	성 명	나이	관계	직업	동거여부	장애여부	기타
가족사항
기타

3. 보호자 경제사항 ※맞벌이 가정의 경우 부모 모두의 소득으로 작성해야 함.

의료보험상태	수급자□ 차상위□ 지역보험□ 직장보험□ 외국인 건강보험□ 비보험□ 기 타□ ( )				월 건강보험료		원
주소득원		월 소득		월 정부지원		원
정부 지원	□ 수급자(월 원) □ 장애수당(월 원) □ 기타(내용: , 월 원)
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설(□ 유료, □ 무료) □ 기타( )

4. 지원 필요성

지원 필요성
기대효과

5. 지원금 사용계획 (최대 100만원 / 6개월)

지원금사용계획	구분	□ 치료비 □ 교육비
	항목
	계획	산출근거	총 지원금
		( )원×( )개월

지원신청자는 푸르메재단, 코비에셋이 함께 하는 2017년 비장애형제·자매 교육·심리지원금을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 신청자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 최소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제가할 수 없음을 확인했습니다.

또한, 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2017년    월   일

지원신청자 또는 지원 신청자의 (   ):         (  서  명  )

지원 추천 기관:                     (직인) / 지원 추천자:          (서명)

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	비장애형제자매 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	비장애형제자매 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 ,사랑의열매 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	비장애형제자매 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2017년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임관	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	기획실	나눔사업팀	02-6395-7113

푸르메재단 비장애형제·자매 지원 변경 사유서

1. 지원 대상자 인적 사항
성명		성별		생년월일(연령)			년 월 일 (만 세)
지원구분	□ 치료비 □ 교육비	항목		추천 기관
2. 지원 변경 내용 및 사유
구분	지원 확정 내용				지원 변경 내용
기관
기간	년 월 일∼ 년 월 일				년 월 일∼ 년 월 일
금액	원				원
항목	치료 비용				치료 비용
	□ 감각통합치료 □ 미술치료 □ 수치료 □ 언어치료 □ 연하재활치료 □ 운동치료 □ 음악치료 □ 인지치료 □ 작업치료 □ 기타( )				□ 감각통합치료 □ 미술치료 □ 수치료 □ 언어치료 □ 연하재활치료 □ 운동치료 □ 음악치료 □ 인지치료 □ 작업치료 □ 기타( )
	교육 비용				교육 비용
	( )				( )
변경 사유

지원 신청자와 지원 추천자는 푸르메재단, 코비에셋이 함께 하는 “2017년 비장애형제·자매 교육·심리지원사업”을 통해

지원이 확정된 사항 중 변경사항이 발생되어 위와 같이 지원 변경 사유서를 제출합니다.

2017년   월   일

지원 대상자 또는 지원 대상자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인) / 지원 추천자:          (서명)

푸르메재단 비장애형제·자매 지원 종결보고서

성 명/성별		생년월일
학교명/학년	□ 미취학 □ 취학 ( 학교)	연락처 (보호자)

1.  대상자 인적사항

지원 결과 지원 내용을 자세히 적어 주세요.	지원 기간	년 월 일 ∼ 년 월 일				종결 사유	□ 지원종결 □ 지원포기 □ 지원취소
	총 금액	원		지원 금액	원			자부담 금액	원
	입금 계좌	은행명		계좌번호				예금주
	지원 항목	치료비	□ 감각통합치료 □ 미술치료 □ 수치료 □ 언어치료 □ 연하재활치료 □ 운동치료 □ 음악치료 □ 인지치료 □ 작업치료 □ 심리치료 □ 통증치료 □ 기타( )
		교육비	□ 교육비 (종류: )
		기타	□ 기타 ( )

2. 지원금 사용내역

※ 종결보고서와 함께 지원금 사용 영수증(원본)을 꼭 함께 첨부하여 제출하셔야 지원금 지급 가능합니다.

3. 지원 대상자 총 치료금액, 지원금액 및 자부담 금액 내역

구분	지원항목	산출 근거	지원 금액	자부담 금액
합계			원	원
예)교육비	수학 학원비	250,000원×4개월	1,000,000원	0원
예)치료비	언어	40,000원×25회	1,000,000원	0원
			원	원

4. 지원 대상자 지원 전 ‧ 후 변화
지원 전
지원 후

5. 사진
사진1	사진2

지원 대상자와 지원 추천자는 푸르메재단, 코비에셋이 함께 하는 “2017년 비장애형제·자매 교육·심리지원사업”을 통해

비장애형제·자매 지원을 받았기에 위와 같이 지원 종결 보고서를 제출합니다.

2017년   월   일

지원신청자 또는 지원 신청자의 (   ):         (  서  명  )

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

2017년 비장애형제·자매 지원 만족도조사 설문지

과 함께하는 비장애형제자매 지원사업을 통해 설문을 통해 대상자 여러분의 지원에 대한 만족 정도를 알아보고, 관련 의견을 차기 지원 사업에 반영하고자 합니다. 이 설문은 통계법 제33조(비밀의 보호)에 따라 통계 작성 외의 목적으로는 사용되지 않고, 관련 비밀은 보장됩니다. 설문에 성실하게 응답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

푸르메재단 나눔사업팀 신혜정 간사(02-6395-7010)

(지원 아동 ‧ 청소년) 지원 대상자 개인에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하의 성별은 어떻게 되십니까?  ① 남성  ② 여성

2. 귀하의 주민등록 상의 생년월일은 어떻게 되십니까?         년      월      일

3. 귀하의 거주지는 어떻게 되십니까?

⓵ 서울시      ⓶ 부산광역시  ⓷ 대구광역시  ⓸ 인천광역시  ⓹ 광주광역시

⓺ 대전광역시  ⓻ 울산광역시  ⓼ 경기도      ⓽ 강원도      ⓾ 충청남도

⑪ 충청북도    ⑫ 전라남도    ⑬ 전라북도    ⑭ 경상남도    ⑮ 경상북도

⑯ 제주도      ⑰ 세종특별시

4.귀하의 학력은 어떻게 되십니까?

① 초등 재학(졸업) 이하  ② 중등 재학(졸업)  ③ 고등 재학(졸업)  ④ 기타(               )

5. 귀하의 직업은 어떻게 되십니까?

① 학생  ② 무직  ③ 기타(                    )

6. 귀하의 소득 수준은 어떻게 되십니까?

① 수급권자  ② 조건부수급자  ③ 차상위계층자  ④ 저소득자  ⑤ 기타(               )

(지원 아동 ‧ 청소년 보호자) 지원 만족 정도에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하는 전반적으로 지원 금전이나 물품에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

2. 귀하는 전반적으로 신청 절차에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

3. 귀하는 전반적로 지원 절차에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

4. 귀하는 전반적으로 지원 기간(신청에서 지원까지의 소요 기간)에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

5. 귀하는 전반적으로 지원 담당자에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

(지원 아동 ‧ 청소년 보호자) 지원 전반에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하는 비장애형제자매 지원금이 필요하다고 생각하십니까?

① 매우 필요하다  ② 필요하다  ③ 보통이다  ④ 필요하지 않다  ⑤ 매우 필요하지 않다

⑥ 기타 (                                )

2. 귀하가 지원 사업을 알게 된 경로는 무엇입니까?

① 재단 홈페이지  ② 인터넷  ③ 이용 기관(복지관, 학교 및 병원 등)  ④ 주변 사람

⑤ TV, 라디오  ⑥ 기타(                    )

3. 귀하가 재단의 지원을 받기 전 가장 큰 불편은 무엇입니까?

① 지원 기관의 정보 부족  ② 지원 절차의 복잡함  ③ 지원 항목(품목)의 제한

④ 지원 금액(수량)의 부족  ⑤ 장기간의 대기 기간  ⑥ 기타(                    )

4. 귀하가 재단의 지원을 받은 후 가장 큰 도움은 무엇입니까?

① 경제적 부담 경감  ② 심리적 안정  ③ 양육 부담 감소  ④ 장애의 경감 및 완화

⑤ 사회(학교)활동 참여 기회 확대  ⑥ 기타(                    )

5. 재단의 지원 사업이 타 기관의 지원 사업과 가장 큰 차별성은 무엇입니까?

① 지원 정보 접근 용이  ② 지원 절차 편리  ③ 지원 항목(품목) 다양

④ 고가의 지원 항목(품목)  ⑤ 단시간의 대기 기간  ⑥ 기타(                    )

6. 기타 지원 사업에 대한 의견이 있으시면, 작성해 주시기 바랍니다.