2018 희귀난치 어린이 지원사업 신청서

1. 신청자 인적 사항

사진	성명		성별			생년월일		년 월 일(만 세)
	주소						핸드폰
	질환명/코드				장애명/등급
	아동보험상태	수급자□ 차상위□ 지역보험□ 직장보험□ 외국인 건강보험□ 비보험□ 기타□ ( )
	취학 여부	□ 미취학 □ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생 □ 시설이용

2. 신청자 가족 사항

관계	성명	성별	연령	직업(직장명)	동거여부	특이사항

3. 보호자 경제상황 ※ 아래 사항을 빠짐없이 작성해주시고 제출서류와 일치하게 기입해주세요.

의료보험 상태	수급자□ 차상위□ 지역보험□ 직장보험□ 외국인 건강보험□ 비보험□ 기타□ ( )					월 건강보험료	원
주득원		월소득		월 정부지원	원	연 의료비지출	원
정부지원	□ 수급자(월 원) □ 장애수당(월 원) □ 기타(내용: , 월 원)
주거구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설(□ 유료, □ 무료) □ 기타( )

4. 지원사업 요청 항목 ※ 지원 요청 항목에 체크하고 지원 항목에 대한 내용을 구체적으로 작성해주세요.

총 사용 금액		원		지원 요청 금액	원	자부담 금액		원
지원기간			2018년 2월 1일∼ 월 일( 개월)
신청항목			세부항목				신청금액
□ 수술비			(수술명 / 치료기관)				원
□ 주사치료비			(주사치료명 / 치료기관)				원
□ 재활치료비			(재활치료명 / 치료기관)				원
□ 약제비			(약품명 / 구입처)				원
□ 보조기구			(보조기구명 / 구입처)				원
□ 치료기구			(치료기구명 / 구입처)				원
합계							원
지원항목 관련 상세계획

※ 모든 신청 항목은 신청시 의사소견서 내 관련 항목이 포함되어야 하며 추후 결과보고시 영수증 및 관련 증빙서류(원본 必) 제출이 가능해야 함.

※ 지원아동의 상태를 확인할 수 있는 사진 2장 JPG파일 별도 첨부 요청.

5. 지원 추천자 의견

※ 추천 어린이의 질환으로 인한 현재 불편과 지원 시급 ‧ 필요 ‧ 효과성을 자세히 적어 주세요.

6. 가족지원사업 신청여부

비장애 형제·자매 교육비지원	□ 신청 □ 미신청
장애부모 심리 지원	□ 신청 □ 미신청

※ 가족지원사업 관련 안내사항은 추후 신청여부에 따라 개별연락 예정.

7. 지원 추천자 정보

성명		기관명			직위		핸드폰
전화			팩스			이메일
주소	(우 )

지원 신청자와 지원 추천자는 2018 희귀난치 어린이 지원사업에 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

또한, 지원 신청을 위한 각종 비용과 총 치료 금액 중 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야 하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2017년   월   일

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원내용	□ 동의 □ 비동의
	사진공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2017년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임관	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	기획실	나눔사업팀	02-6395-7113

2018 희귀난치 어린이 지원사업 변경사유서

1. 지원 대상자 인적 사항

성명		성별		생년월일(연령)		년 월 일(만 세)
질환명/코드				추천 기관

2. 지원 변경 내용 및 사유

총지원 금액	원		원
지원 기간	2018년 월 일∼2018년 월 일
지원항목	지원 승인 내역		지원 변경 내역
	항목	금액	항목	금액
□ 수술비
□ 주사치료비
□ 재활치료비
□ 약제비
□ 보조기구
□ 치료기구
변경 사유

지원 신청자와 지원 추천자는 2018 희귀난치 어린이 지원사업을 통해 지원이 확정된 사항 중 변경사항이 발생되어 위와 같이 지원 변경 사유서를 제출합니다.

2018년   월   일

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

2018 희귀난치 어린이 지원사업 종결보고서

1. 지원 대상자 인적 사항

성명			성별		생년월일(연령)		년 월 일(만 세)
질환명/코드					추천 기관

2. 지원 대상자 지원 결과

총 사용 금액	원		지원 요청 금액	원				자부담 금액		원
지원기간		2018년 2월 1일∼ 월 일( 개월)			종결사유		□ 지원 종결 □ 지원 포기 □ 지원 취소
지원항목		세부항목							사용금액
□ 수술비		(수술명 / 치료기관)
□ 주사치료비		(주사치료명 / 치료기관)
□ 재활치료비		(재활치료명 / 치료기관)
□ 약제비		(약품명 / 구입처)
□ 보조기구		(보조기구명 / 구입처)
□ 치료기구		(치료기구명 / 구입처)
합계
지원 사진(2항목 이상 지원시 사진 별도 첨부요청)						추천자 의견

3. 지원 대상자 진료 기관 정보

치료기관				사업자등록번호
입금계좌	은행명		계좌번호			예금주

4. 지원 추천자 정보

성명		기관명			직위		핸드폰
전화			팩스			이메일
주소	(우 )

지원 대상자와 지원 추천자는 2018 희귀난치 어린이 지원사업에 선정되어 지원받았기에 위와 같이 지원 종결 보고서를 제출합니다.

2018년   월   일

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

2018 희귀난치 어린이 지원사업 만족도조사 설문지

[서식 5]

은 만18세 미만의 희귀난치 어린이에게 의료적 위기 상황 대처 및 2차 장애 ‧ 질병 예방을 위한 지원사업을 시행하고 있습니다. 설문을 통해 지원 대상자 여러분의 지원에 대한 만족 정도를 알아보고, 관련 의견을 차기 지원 사업에 반영하고자 합니다. 이 설문은 통계법 제33조(비밀의 보호)에 따라 통계 작성 외의 목적으로는 사용되지 않고, 관련 비밀은 보장됩니다. 설문에 성실하게 응답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

푸르메재단 나눔사업팀 안세진 간사(02-6395-7001)

(지원 어린이 ‧ 청소년) 지원 대상자 개인에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하의 성별은 어떻게 되십니까?  ① 남성  ② 여성

2. 귀하의 연령은 어떻게 되십니까?         년생 만     세

3. 귀하의 거주지는 어떻게 되십니까?

1) 서울시      2) 부산광역시  3) 대구광역시  4) 인천광역시  5) 광주광역시

6) 대전광역시  7) 울산광역시  8) 경기도      9) 강원도     10) 충청남도

11) 충청북도   12) 전라남도   13) 전라북도   14) 경상남도   15) 경상북도

16) 제주도     17) 세종특별시

4. 귀하의 희귀난치 질병명과 코드는 어떻게 되십니까?

① 질병명/코드                             ② 미등록

5. 귀하의 학력은 어떻게 되십니까?

① 초등 재학(졸업) 이하  ② 중등 재학(졸업)  ③ 고등 재학(졸업)  ④ 기타(               )

6. 귀하의 소득 수준은 어떻게 되십니까?

① 수급권자  ② 조건부수급자  ③ 차상위계층자  ④ 저소득자  ⑤ 기타(               )

(지원 어린이 ‧ 청소년 보호자) 지원 만족 정도에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하는 전반적으로 지원 금전이나 물품에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

2. 귀하는 전반적으로 지원 절차에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

3. 귀하는 전반적으로 지원 기간(신청에서 지원까지의 소요 기간)에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

4. 귀하는 전반적으로 지원 담당자에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

(지원 어린이 ‧ 청소년 보호자) 지원 전반에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하가 지원 사업을 알게 된 경로는 무엇입니까?

① 재단 홈페이지  ② 인터넷  ③ 복지관 ④ 학교 ⑤ 병원  ⑥ 기타 (           )

2. 귀하가 재단의 지원을 받은 후 가장 큰 도움은 무엇입니까?

① 경제적 부담 경감  ② 심리적 안정  ③ 양육 부담 감소  ④ 의료적 상황 경감 및 완화

⑤ 사회(학교)활동 참여 기회 확대  ⑥ 기타(                    )

3. 재단의 지원 사업이 타 기관의 지원 사업과 가장 큰 차별성은 무엇입니까?

① 지원 정보 접근 용이     ② 지원 절차 편리      ③ 지원 항목(품목) 다양

④ 고가의 지원 항목(품목)  ⑤ 단시간의 대기 기간  ⑥ 기타(                    )

4. 기타 지원 사업에 대한 의견이 있으시면, 작성해 주시기 바랍니다.