2018 장애어린이.청소년 맞춤형 보조기구 지원사업 신청서

[서식1]

신청 기관	□ 병원 □ 복지관 □ 학교 □ 시설 □ 기타	기관명
사진 (필수)	성명		성별		생년월일	년 월 일(만 세)
학력	□ 미취학 □ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생 □ 시설이용
주소		핸드폰
장애유형		등급		발생 시기	년 월 일
주 진단명		신장/몸무게	cm / kg
어린이 보험 상태	□ 수급 □ 차상위 □ 지역보험 □ 직장보험 □ 외국인 건강보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
현재 사용 중인 보조기구	□ □ □	보조기구 수급 경로	□ 정부 지원 ( ) □ 민간 지원 ( ) □ 자체 구매
신청 보조기구
제조사	품명	사이즈	수량	지원금(원)	자부담(원)
	□
	□
	□
합계	0	0	0
신청 전(前), 공적지원 가능 품목 여부 확인 체크(지방자치단체 및 건강보험공단 등)	□ YES	□ NO
☞ 공지 사항 ■ 1인 최대 250만원 이내에 신청이 가능합니다.(제한금액 내 복수 품목 신청 가능) / 250만원 초과의 경우, 자부담이 발생합니다. ■ 욕구에 따라 결정하신 품목의 제조사, 명칭, 사이즈, 가격을 각 제조사에 공식 확인 후 기재하여 주시기 바랍니다. ■ 신청 어린이 연령 및 장애유형 등에 따라 공적지원 가능 품목을 신청하실 경우, 지원에서 제외 됩니다.[선(先) 확인 요망]
지원 추천자
성명		소속기관		직위
주소	(우 00000)
전화		H.P		FAX		E-MAIL
지원 신청자와 지원 추천자는 SPC와 함께하는 장애어린이.청소년 맞춤형 보조기구 지원사업을 통해 보조기구를 지원받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.
2018년 월 일 지원 신청자 또는 지원 신청자의 (보호자-관계) : (서명) 지원 추천 기관 : (직인) * 공문 제출 불필요

주 진단 및 주요 신체 증상
주 진단명				장애유형		장애등급
주요 신체 증상 (장애 주현상 및 정도)	□ 마비		□ 강직	□ 변형	□ 불수의적 운동	□ 기타( )
	(서술)
☞ 작성 TIP ■ 주 진단 질환으로 인하여 동반되는 신체 기능상의 문제 등을 작성 바랍니다.

자세 유지 및 정렬
눕기	□ 100% (독립 수행)	□ 75%	□ 50%	□ 25%	□ 0% (매우 의존)
	□ 보조기구 미사용	□ 보조기구 사용(기구명 : )
	□ 유지 + 변경 가능(눕기, 옆으로 눕기, 엎드려 눕기 등) □ 유지 가능(눕기, 옆으로 눕기, 엎드려 눕기 등) □ 별도의 쿠션, 웨지 등이 있어야만 자세 유지 가능
	(서술)
좌식	□ 100% (독립 수행)	□ 75%	□ 50%	□ 25%	□ 0% (매우 의존)
	□ 보조기구 미사용	□ 보조기구 사용(기구명 : )
	□ 독립적으로 앉을 수 있음 □ 등받이가 있는 의자에 독립적으로 앉을 수 있음 □ 팔걸이, 등받이가 있는 의자나 휠체어에 앉을 수 있음 □ 쿠션이나 자세보조용구 등의 지지가 있어야 의자나 휠체어에 앉을 수 있음 □ 좌식 자체 불가
	(서술)
기립	□ 100% (독립 수행)	□ 75%	□ 50%	□ 25%	□ 0% (매우 의존)
	□ 보조기구 미사용	□ 보조기구 사용(기구명 : )
	□ 기립 가능(독립 or 지지) □ 무릎 서기 가능(독립 or 지지) □ 기립 자체 불가
	(서술)
보행	□ 100% (독립 수행)	□ 75%	□ 50%	□ 25%	□ 0% (매우 의존)
	□ 보조기구 미사용	□ 보조기구 사용(기구명 : )
	□ 독립 보행 가능 □ 부축이 있을 시, 보행 가능 □ 보조기기(워커, 보행기) 등에 의지하여 보행 가능 □ 보행 자체 불가
	(서술)
정렬 및 변형	체간(몸통)	□ 변형 없음 □ 전만 □ 후만 □ 측만
	고관절(엉덩관절)	□ 탈구 없음 □ 탈구 진행 중 □ 완전 탈구
	족관절(발목관절)	□ 변형 없음 □ 변형 있음 (□ 발 보조기 착용 □ 발 보조기 미착용)
	기타
☞ 작성 TIP ■ 자세 유지 방법 및 자세 변형 수준에 관하여 체크 / 추가 전달 사항 있을 시 관련 내용 하단 서술

보조기구 활용 계획 및 기대효과
활용 계획을 자세히 작성
활용 용도	□ 재활/훈련 □ 일상 □ 이동 □ 학습 □ 위생 □ 여가		활용 빈도	주 회, 주 시간
활용 장소	□ 주거공간 □ 학교/병원/복지관 등 □ 외부 □ 기타
활용 계획
기대 효과

신청 어린이 사진
① 착석 자세		② 기립 자세
사진		사진
③ 체간(몸통)		④ 하지(무릎)
사진		사진
⑤ 하지(발목)		⑥ 사용 환경(일상생활 환경)
사진		사진

대상 어린이 사례관리 기록지

성명								성별							생년월일
가족 관계
관계	성명				성별		연령			직업(직장명)				동거여부		특이사항
☞ 작성 TIP ■ 신청 어린이를 포함하여 작성 바랍니다. ■ 특이사항에는 가족구성원의 장애, 질병 등 개별 특성에 관하여 간략히 기재 바랍니다.
경제 상황
의료보험 상태		□ 수급자 □ 차상위 □ 지역보험 □ 직장보험 □ 외국인 건강보험 □ 비보험 □기타 ( )																월 건강보험료	원
주소득원						월 소득					월 정부지원		원					연 의료비지출	원
정부 지원		□ 수급자(월 원) □ 장애수당(월 원) □ 기타(내용: , 월 원)
주거 구분		□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설(□ 유료, □ 무료) □ 기타( )
☞ 작성 TIP ■ 제출서류와 일치하게 작성 바랍니다.
상세 사항
가족력
경제 상황
재활치료 현황 (보조기구 外)

추천자(사례관리자) 종합 의견
지원 시급·필요·효과성을 자세히 작성

	지원 추천자(사례관리자) : (서명)

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	보조기구 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	보조기구 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, SPC 행복한 재단 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	보조기구 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2018년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

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	푸르메재단	기획실	나눔사업팀	02-6395-7113