푸르메재단 장애어린이. 청소년 특기적성 교육비 지원 신청서

인적사항

사진	성명 / 성별
	생년월일
	학교명 / 학년
	장래희망
	연락처	본인:
		보호자:
	주소

2. 가족사항

관계	성명	나이	동거여부	장애여부	기타사항

3. 보호자 경제사항

보험상태	□수급자 □차상위 □직장보험 □외국인 건강보험 □비보험 □기타( )
월 건강보험료			월 소득
월 정부지원	원	□수급비(월 원) □장애수당(월 원) □기타( )
주거구분	□자가( 평, 만원) □전세( 평, 만원) □월세(보증금 만원, 월 만원) □시설 거주 □기타( )

※ 맞벌이가정일 경우 월소득 및 건강보험료 합산해서 작성

4. 지원금 사용계획

교육비 세부 사용계획
항목	ex) 영어학원비
산출근거	ex) 200,000원×10개월
총 금액	ex) 2,000,000원

5. 추천자 의견

가족사항과 지원어린이의 심리사회적 환경에 대해서 작성해주세요.

특기적성에 관한 지원금 사용계획을 작성해주세요.(구체적으로 작성 필요)

추천자 의견 (지원의 시급성·필요성·효과성을 작성해주세요.)

6. 추천자 정보

성명		기관명			직위		핸드폰
유선 전화			팩스			전자 우편
주소	(우 - )

지원신청자는 푸르메재단 2018년 장애어린이·청소년 특기적성 교육비 지원금을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원 신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

년   월   일

지원 추천 기관:              (직인)

지원 추천자:              (서명)

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	장애어린이·청소년 특기적성 교육비지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	장애어린이·청소년 특기적성 교육비지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 ,사랑의열매 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	장애어린이·청소년 특기적성 교육비지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임관	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	기획실	나눔사업팀	02-6395-7113

푸르메재단 장애어린이. 청소년 특기적성 교육비 지원 결과보고

1. 인적사항

성명 / 성별
생년월일
학교명 / 학년
연락처 (본인/보호자)

2. 결과보고

지원기간
총금액		지원 금액				자부담 금액
산출근거			지원항목		ex) 영어학원비
			산출근거		ex) 200,000원×10개월
			금액		ex) 2,000,000원

3. 추천자 의견(교육비 지원 전후 비교)

특기적성 교육비 지원 전	특기적성 교육비 지원 후

4. 사진(원본은 jpg파일로 별도첨부)

사진1	사진2

지원대상자와 지원추천자는 “2018 장애어린이·청소년 특기적성 교육비 지원사업”을 통해 교육비를 지원 받았기에

위와 같이 결과보고서를 제출합니다.

2018년   월   일

지원 추천 기관:              (직인)

지원 추천자:              (서명)

푸르메재단 장애어린이. 청소년 특기적성 교육비 지원 만족도조사 설문지

과 함께하는 장애어린이·청소년 특기적성 교육비 지원사업을 통해 설문을 통해 대상자 여러분의 지원에 대한 만족 정도를 알아보고, 관련 의견을 차기 지원 사업에 반영하고자 합니다. 이 설문은 통계법 제33조(비밀의 보호)에 따라 통계 작성 외의 목적으로는 사용되지 않고, 관련 비밀은 보장됩니다. 설문에 성실하게 응답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

푸르메재단 배분사업팀 김연규 간사 (02-6395-7018)

■ 지원사업 만족도 질문

1. 귀하는 전반적으로 교육비 지원에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3,4번 응답의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

2. 귀하는 전반적으로 신청/지원 절차에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3,4번 응답의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

3. 귀하는 교육비 지원금액 및 기간에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3,4번 응답의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

■ 지원 전반에 대한 질문

1. 귀하는 장애어린이·청소년 특기적성 교육비지원이 필요하다고 생각하십니까?

① 매우 필요하다 ② 필요하다  ③ 필요하지 않다 ④ 매우 필요하지 않다

(3,4번 응답의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

2. 귀하가 재단의 지원을 받은 후 가장 큰 도움은 무엇입니까?

① 경제적 부담 경감  ② 자기개발 기회 제공  ③ 사회(학교)활동 참여 기회 확대   ④ 기타(              )

3. 재단 지원사업이 타 기관의 지원사업과 가장 큰 차별성은 무엇입니까?

① 지원 절차 편리  ② 지원항목 다양  ③ 고가의 지원 항목  ④ 기타(              )

4. 기타 지원사업에 대한 의견이 있으시면, 작성해 주시기 바랍니다.