2018 장애어린이. 청소년 전동키트 지원사업 신청서

1. 신청자 인적 사항

사진	성명		성별		생년월일	년 월 일(만 세)
	주소					핸드폰
	장애유형/등급				발생 시기	년 월 일
	사용중인 보조기구
	아동보험상태	□ 수급자 □ 차상위 □ 지역보험 □ 직장보험 □ 외국인 건강보험 □ 비보험 □ 기타( )
	취학 여부	□ 미취학 □ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생 □ 시설이용

2. 신청자 가족 사항

관계	성명	성별	연령	직업(직장명)	동거여부	특이사항(질병/장애여부)

3. 보호자 경제상황  ※ 아래 사항을 빠짐없이 작성해주시고 제출서류와 일치하게 기입해주세요

의료보험 상태	□ 수급자 □ 차상위 □ 지역보험 □ 직장보험 □ 외국인 건강보험 □ 비보험 □ 기타( )					월 건강 보험료	원
주소득원		월 소득		월 정부지원	원	연 의료비지출	원
정부 지원	□ 수급자(월 원) □ 장애수당(월 원) □ 기타(내용: , 월 원)
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설(□ 유료, □ 무료) □ 기타( )

4. 지원 신청자 보조기구 활용 계획

지원요청 항목		오토복패키지 (오토복휠체어 + 토도드라이브킷)
활용 용도	□ 재활/훈련 □ 일상 □ 이동 □ 학습 □ 위생 □ 여가		활용 빈도	주 회, 주 시간

[신청 항목 활용 계획] * 자세히 적어 주세요.

5. 지원 추천자 의견

* 장애(질환)으로 인한 현재 불편과 지원 시급 ‧ 필요 ‧ 효과성을 자세히 적어 주세요.

* 전동키트 사용 가능 여부 작성 必

6. 지원 추천자 정보

성명		기관명			직위		핸드폰
유선 전화			팩스			전자 우편
주소	(우 - )

지원 신청자와 지원 추천자는 2018 장애어린이 전동키트 지원사업을 통해 보조기구를 지원받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

2018년   월   일

지원 신청자 또는 지원 신청자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인) /지원 추천자:          (서명)

※ 지원 신청자 사진

① 착석 자세	② 기립 자세
사진	사진
③ 불편한 부위(신체 변형 등)	④ 사용중인 휠체어
사진	사진

* 지원아동 사진은 JPG파일로 메일에 첨부해주시기 바랍니다.

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	전동키트 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	전동키트 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	전동키트 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2018년   월   일

지원 신청자 :           (서명)

지원 신청자의 (관계) :           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임관	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	기획실	나눔사업팀	02-6395-7113

2018 장애어린이. 청소년 전동키트 지원사업 종결 보고서

1. 지원 대상자 인적 사항
성명				성별		생년월일(연령)				년 월 일(만 세)
장애 유형		장애		장애 등급	급	추천 기관
2. 지원 대상자 지원 결과
[지원 결과] 지원 내용을 자세히 적어 주세요.	지원 기간		년 월 일∼ 월 일				종결 사유		□ 지원 종결 □ 지원 포기/취소
	지원 항목		오토복패키지 (오토복휠체어 + 토도드라이브킷)
3.지원 대상자 지원 전 ‧ 후 변화
[지원 전] 장애 상태 및 불편사항을 자세히 적어 주세요.
[지원 후] 장애 상태 및 개선사항을 자세히 적어 주세요.

4. 지원 추천자 정보
성명		기관명			직위			유선 전화
무선 전화			팩스				전자 우편
주소	(우 - )
5. 지원 신청자 보조기구 착용 사진
①						②
사진						사진

지원 신청자와 지원 추천자는 2018 장애어린이 전동키트 지원사업을 통해 보조기구를 지원받았음을 확인하고, 지원된 보조기구가 지원 취지에 맞게 활용될 수 있도록 하겠습니다.

2018년     월     일

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

2018 장애어린이 전동키트 지원사업 만족도조사 설문지

은  만 18세 미만의 장애어린이에게 장애를 경감 또는 완화시켜 줌으로써 최대한 자율적인 생활을 보장하기 위한 전동키트를 지원하고 있습니다. 설문을 통해 지원 대상자 여러분의 지원에 대한 만족 정도를 알아보고, 관련 의견을 차기 지원 사업에 반영하고자 합니다. 이 설문은 통계법 제33조(비밀의 보호)에 따라 통계 작성 외의 목적으로는 사용되지 않고, 관련 비밀은 보장됩니다. 설문에 성실하게 응답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

푸르메재단 배분사업팀 김연규 간사 (02-6395-7018)

(지원 어린이) 지원 대상자 개인에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하의 성별은 어떻게 되십니까?  ① 남성  ② 여성

2. 귀하의 연령은 어떻게 되십니까?         년생 만     세

3. 귀하의 거주지는 어떻게 되십니까?

1) 서울시      2) 부산광역시  3) 대구광역시  4) 인천광역시  5) 광주광역시

6) 대전광역시  7) 울산광역시  8) 경기도      9) 강원도     10) 충청남도

11) 충청북도   12) 전라남도   13) 전라북도   14) 경상남도   15) 경상북도

16) 제주도     17) 세종특별시

4. 귀하의 장애 유형과 등급은 어떻게 되십니까?

①           장애 (등급)      급   ② 미등록

5. 귀하의 학력은 어떻게 되십니까?

① 초등 재학(졸업) 이하  ② 중등 재학(졸업)  ③ 고등 재학(졸업)  ④ 기타(               )

6. 귀하의 소득 수준은 어떻게 되십니까?

① 수급권자  ② 조건부수급자  ③ 차상위계층자  ④ 저소득자  ⑤ 기타(               )

(지원 어린이의 보호자) 지원 만족 정도에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하는 전반적으로 지원 금전이나 물품에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

2. 귀하는 전반적으로 지원 절차에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

3. 귀하는 전반적으로 지원 기간(신청에서 지원까지의 소요 기간)에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

4. 귀하는 전반적으로 지원 담당자에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

(지원 어린이의 보호자) 지원 전반에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하가 지원 사업을 알게 된 경로는 무엇입니까?

① 재단 홈페이지  ② 인터넷  ③ 복지관 ④ 학교 ⑤ 병원  ⑥ 기타 (           )

2. 귀하가 재단의 지원을 받은 후 가장 큰 도움은 무엇입니까?

① 경제적 부담 경감  ② 심리적 안정  ③ 양육 부담 감소  ④ 장애의 경감 및 완화

⑤ 사회(학교)활동 참여 기회 확대  ⑥ 기타(                    )

3. 재단의 지원 사업이 타 기관의 지원 사업과 가장 큰 차별성은 무엇입니까?

① 지원 정보 접근 용이     ② 지원 절차 편리      ③ 지원 항목(품목) 다양

④ 고가의 지원 항목(품목)  ⑤ 단시간의 대기 기간  ⑥ 기타(                    )

4. 기타 지원 사업에 대한 의견이 있으시면, 작성해 주시기 바랍니다.

전동키트 수령 확인 및 현장교육 기록지

전동키트 수령 및 현장교육 실시 확인
지원 보조기구 수령 및 현장교육 일시				년 월 일 요일
담당자	소속						성명	(인)
2. 지원 대상자 인적 사항
성명			성별		생년월일(연령)		년 월 일(만 세)
장애 유형	장애		장애 등급	급	연락처
3. 지원 보조기구
제품명	■ 오토복패키지 (오토복휠체어+토도드라이브킷)
추가사항

전동키트 작동 안전에 대한 교육을 받고

위와 같이 지원 제품을 수령하였음을 확인합니다.

2018년     월     일

수령자	(인)	관계