2019 희귀난치어린이 · 가족통합 지원사업 안내

신용카드사회공헌재단과 푸르메재단은 희귀난치어린이의 건강한 성장을 위한 치료의 기회를,  부모에게는 아이를 더 잘 키울 수 있도록 심리 · 상담의 기회를 드립니다

[1차 희귀난치 어린이 지원사업]

*사업진행일정

내용	일정		비고
	1차	2차
사업신청기간	2018.12.10(월) ~ 2019.01.23.(수)	2019.05.01.(수) ~ 2019.06.21.(금)	사업홍보 및 구비서류 이메일접수
배분심사	2019.01.30.(수)	2019.06.28.(금)	제출 서류 평가(배분위원 5인)
선정발표	2019.02.08.(금)	2019.07.03.(수)	재단 홈페이지, 해당기관 공문발송
지원기간	2019.02 ~ 2019.11	2019.07 ~ 2020.04	치료변경 발생시 치료변경사유서 제출 (공문, 치료변경사유서)
종결보고서 접수	치료종결 후 2주 이내		공문, 종결보고서, 진료비내역서, 청구 영수증, 치료기관 통장 및 사업자등록증 사본/ 이메일 및 우편접수
※ 지원금은 치료 종결 후 지원금 일괄 지급 (치료기관 지급 원칙, 소급적용 안됨) ※ 지원 대상으로 선정시 지원내용이 사례로 소개될 수 있음. (재단홈페이지, 지원기업 홈페이지 및 사보, SNS등)

※ 상기 일정은 변동될 수 있습니다.

*공통사항

1. 사업내용: 만 18세 미만 희귀난치어린이 대상 의료비(재활치료비, 보조(치료)기구, 의료비, 약제비 등) 지원

(1인당 최대 400만원)

2. 지원대상: 만 18세 미만의 희귀난치 어린이 (신청서 내 코드명 기재)

※ 희귀난치 코드 등록이 되어 있지 않은 경우에도 의사소견서 내 희귀난치 소견 첨부시 신청가능.

※ 장애등록이 되어있을 시 장애관련 확인서류(복지카드, 장애인증명서 중 택1) 제출

3. 지원내용

- 지원항목 및 항목별 금액: 재활치료비: 200만원  /  보조·치료기구: 250만원

의료비(수술비, 주사치료비 등): 300만원  /  약제비: 400만원

※ 재활치료비는 의료기관에서 시행하는 급여, 비급여치료만 가능

(‘도수치료’의 경우 의사소견서에 근거한 구체적인 장애상태와 치료계획이 없을 시 지원불가

※ 2가지항목 이상 신청시 최대 지원금액: 400만원 (ex)재활치료비 200만원 & 보조기구 200만원 = 신청가능)

4. 신청방법

- 사례 관리가 가능한 기관 담당자가 이메일 신청 (보호자 개인신청 불가)

※ 사례관리 가능한 담당자란? 인(허)가된 사회복지기관(시설,단체), 의료기관, 교육기관 및 지방행정기관 등에서

사회복지 업무를 담당하는 자

- 모든 서류는 스캔하여 PDF파일로 이메일 신청. 사진은 JPG파일로 별도 첨부

- 지원 내용과 일정을 확인하고, 신청기간 내에 신청서류 제출

- 신청자 필수 서류는 반드시 제출하고, 해당자 선택 서류는 해당되는 경우에만 제출

- 신청 서식은 재단홈페이지(www.purme.org) 사업소개-배분-알리미-신청공지에서 다운

5. 제출 서류

① 신청서(*지원아동 사진 2장 JPG파일로 별도첨부)

② 개인정보수집, 이용 및 제3자 제공동의서

③ 의사소견서 1부(*희귀난치 소견과 지원신청항목에 대한 소견기재 必)

④ 자녀가 장애인임을 확인할 수 있는 서류

※ 장애등록이 되어있을 시 제출 / 복지카드 앞뒤 사본, 장애인증명서, 장애진단서 중 택1

⑤소득을 확인할 수 있는 서류

직장근로자	자영업자/일용직근로자	기초생활수급자/차상위
근로소득원천징수영수증 건강보험료 납입증명서	건강보험료 납입증명서	수급자/차상위 증명서

⑥ 가족 관계를 확인할 수 있는 서류

(주민등록등본, 가족관계증명서 중 택1)

※ ‘주민등록번호 수집법정주의(2014.8.7. 시행)’에 따라 주민번호 수집이 금지. 주민등록등본 제출시 주민등록번호 앞자리만 표기된 서류로 제출

★ 필수확인사항

- 지원 대상자로 선정이 된 후에는 지원 항목의 변경이 불가능합니다.

지원신청서 작성시 신청 항목과 관련하여 보호자, 담당자와의 충분한 논의 후 신청하기 바랍니다.

- 선정 항목에 대한 지출 증빙서류(영수증, 진료내역서 등)의 원본이 필히 제출 되어야 합니다.

- 보조기구/치료기구 지원 시 구입 항목에 대한 영수증, 구입 사진, 구입처의 확인서를 필히 첨부해야 합니다.

- 모든 신청항목에 대한 내용이 의사소견서 내에 작성되어야 합니다.
(의사소견서 1장에 희귀난치 소견, 지원항목 소견 기재 가능)

- 지원금 지급시 기관(치료기관 또는 신청기관)으로 지급되는 것이 원칙입니다. 부득이한 상황으로 인해

기관 지급이 어려운 경우 미리 재단 담당자와 협의 후 지급요청을 해주시기 바랍니다.

6. 지원 신청시 유의사항

- 지원기간은 최대 10개월이며, 기간 연장은 추가적으로 불가합니다.

- 지원 대상자로 선정된 후 제출 서류의 허위사실이 발견되거나 요청 서류 미제출 또는 지원에 소극적인        경우 지원이 취소될 수 있습니다.

- 지원 대상자는 개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 상의 내용에 따라 지원 내용이 사례로 소개       될 수 있습니다.

- 추천기관의 담당자는 지원대상의 치료지원이 종결될 때까지 치료과정 및 변경사항에 대한 사후관리를

해야 하며, 지원기관의 요청사항에 가능한 한 협조해주셔야 합니다.

7. 사업 문의: 푸르메재단 배분사업팀 안선영간사 (전화: 02-6395-7001 / 이메일: sy0121@purme.org)

	2019년 희귀난치어린이 지원사업 신청서

아 동 사 진	성 명					성 별						생년월일				. . .
	나 이	만 세				연락처(보호자)
						연락처(본인)
	질환명/ 코드							장애명/ 등급
	주 소
	취학여부	□ 미취학 □ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생 □시설이용
가 족 사 항	관계	성 명				나 이				동거여부				장애명 / 등급			비고
						세				( ○ / X )				/ 급
						세								/ 급
						세								/ 급
						세								/ 급
						세								/ 급
	기타 사항	(독거, 한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상 등 관련 사항 기재)
경제사항	보험상태	□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
	월 소득	원					월 건강보험료								원
	월 정부 지원	원					□ 수급비 (월 원) □ 장애수당( 원) □ 기타 ( )
	주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설 거주 □ 기타( )
가족사항 / 심리사회적 환경	(관련 내용 구체적으로 기술)
신청항목	세부항목												신청금액
	재활치료비			(재활치료명 / 치료기관)									원
	보조기구			(보조기구명 / 구입처)									원
	치료기구			(치료기구명 / 구입처)									원
	수술비			(수술명 / 치료기관)									원
	주사치료비			(주사치료명 / 치료기관)									원
	약제비			(약품명 / 구입처)									원
합 계													원
지원항목 관련 상세계획	(관련 내용 구체적으로 기술)
추천자 의견	(추천 어린이의 질환으로 인한 현재 불편사항과 지원의 시급·필요·효과성을 구체적으로 기술)
추천자 정보	성 명				기관명
	직 위				핸드폰
	유선전화				전자우편
	주 소
개인정도 동의 및 관련행사 참석여부	개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의										□동의 □미동의
	2019 제주도 가족여행										□동의 □미동의

지원신청자는 푸르메재단 2019 희귀난치 어린이 지원사업 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소

될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이

부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

년   월   일

지원 추천 기관:                   (직인)

지원 추천자:                   (서명)

	2019년 희귀난치어린이 지원사업 개인정보동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2019년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

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	푸르메재단	박금희	배분사업팀	02-6395-7001