기부 해지(환불) 신청서

□ 기부자정보
성 명			생년월일
연락처
기부방법	□ 정기기부(CMS, 계좌이체, 신용카드 등) ☑ 일시기부(무통장계좌이체, 신용가드, 휴대폰, 현금 등)
기부일자	2019년 월 일
기부내역	금 원
※ 기부신청자와 해지(환급)신청자가 동일인경우에만 해지(환급)신청이 가능합니다. (단, 미성년자는 법정보호자도 가능합니다 - 관련서류 첨부) ※ 기부내역 및 기부신청정보는(기부자와 해지 또는 환급신청자가 동일인일 경우) 유선상으로도 기부금액 및 개인정보를 알려드릴 수 있습니다. ※ 기부약정자와 해지(환급)신청자의 정보가 다를 경우 개인정보보호법에 따라 기부내역을 비롯하여 신청정보를 확인해드릴 수 없음을 양해 부탁드립니다. ※ 푸르메재단은 법률에서 정하는 경우를 제외하고는 귀하의 동의 없이 개인정보를 제 3자에게 제공하지 않습니다.
□ 해지(환급)요청
신 청 자			생년월일
은행명 / 예금주		/	환급받을 계좌번호
환급금액			환급기부내역 (기금 및 일자)			미라클365런 (의료-재활치료사업비) * 담당자 작성
해지(환급)신청사유
* 위와 같이 기부자와 해지(환급)신청자가 동일인임을 확인합니다. * 기부금 공제를 받은 후 기부 해지(환급)을 요청할 경우 개인이 관할 세무서를 방문하여 소득세수정세무신고를 하여야 합니다.(추가 가산세가 적용 될 수 있습니다)
위와 같이 해지(환급) 신청을 합니다.
2019년 월 일
성 명 (서명)

* 서명 필수

재단법인 푸르메 귀중