2019년 장애어린이 재활치료비 지원 신청서(신규)

아 동 사 진	성 명				성 별						생년월일			. . .
	나 이	만 세			연락처(보호자)
					연락처(본인)
	주 소
	장애유형	/ 급
	재단 지원여부	□ 재단 지원을 받았습니다. (지원년도: / 지원사업명: ) □ 재단 지원을 받지 않았습니다.
가 족 사 항	관계	성 명			나 이			동거여부					장애 명 / 등급			비고
					세			( ○ / X )					/ 급
					세								/ 급
					세								/ 급
					세								/ 급
					세								/ 급
	기타 사항	(독거, 한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상 등 관련 사항 기재)
*경제사항 제출서류와 일치하게 작성 요청(월소득 및 건강보험료 등)
보호자 경제사항 *맞벌이 가정의 경우 합산해서 작성	보험 상태	□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
	월 소득	원		월 건강보험료									원
	월 정부 지원	원		□ 수급비 (월 원) □ 장애수당(월 원) □ 바우처(보건복지부:월 원 / 교육청:월 원) □ 기타 ( )
	주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설 거주 □ 기타( )
지원금 사용계획	치료 형태	□ 입원 □ 외래 □ 낮병동 □ 기타( )
	총 치료금액		지원요청액									자부담액
	지원기간	19년 월 일 ~ 년 월 일 (10개월)										병원명
	상세 치료계획 (본인부담액으로 작성 요청)	치료 방법								치료금액
		예) 언어치료								1,000,000원(20회)
	합계
장애상태 및 치료계획 (*관련 내용 구체적으로 기술)
가족 및 경제사항
추천자 의견
추천자 정보	성 명			기관명
	직 위			핸드폰
	전화			전자우편
	주 소

지원신청자는 2019 장애어린이 재활치료비 지원사업에 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이

부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

년      월     일

추천 기관:                   (직인)

지원 추천자:                   (서명)

2019년 장애어린이 재활치료비 지원 사업 개인정보 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2019년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임자	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	박금희	배분사업팀	02-6395-7018

2019년 장애어린이 재활치료비 지원 변경 사유서

1. 지원자 인적사항

성명		성별		생년월일(연령)	년 월 일 (만 세)
장애 유형/등급				추천 기관

2. 변경 내용 및 사유

구분

지원 확정 내용

지원 변경 내용

치료 기관

지원 기간

년   월   일 ∼    년   월   일

년   월   일 ∼     년   월   일

지원 금액

원

원

지원 항목

변경 사유

변경 계획

치료 방법	총 치료 금액
예) 언어치료	1,000,000원
합계	원

지원 신청자와 지원 추천자는 푸르메재단과 함께하는 2019 장애어린이 ‧ 청소년 재활치료비 지원사업을 통해

재활치료비 지원이 확정된 사항 중 변경사항이 발생되어 위와 같이 지원 변경 사유서를 제출합니다.

2019년     월     일

지원 추천 기관:                     (직인) / 지원 추천자:          (서명)

2019년 장애어린이 재활치료비 지원 종결보고서

1. 지원자 인적사항

성명		성별		생년월일(연령)	년 월 일
장애 유형/등급				추천 기관

2. 지원자 지원 결과

지원 결과	지원 기간	년 월 일 ∼ 년 월 일			종결 사유		□ 지원 종결 □ 중간 보고 □ 지원 포기
	선정금액			원				자부담액	원
	1차 요청액		원	2차 요청액		원		잔액	원
지원 내용			선정금액	지원 요청액		잔액		치료기관
			원	원		원
			원	원		원
합계			원	원		원

지원 사진(jpg 별도 첨부요청)	추천자 의견 (지원대상자 전 · 후 변화 포함)

3.  치료사진 및 추천자 의견

성명		소속			직위		전화(직통)
전자우편				주소	(우 )
입금계좌

5. 추천자 정보

지원 대상자와 지원 추천자는 푸르메재단과 함께하는 2019 장애어린이 재활치료비 지원사업을 통해 재활치료비를 지원받았기에 위와 같이 종결 보고서를 제출합니다.

2019년   월   일

지원 추천 기관:                     (직인) / 지원 추천자:          (서명)

2019년 장애어린이 재활치료비 지원 만족도조사 설문지

푸르메재단은 설문을 통해 지원 대상자 여러분의 만족 정도를 알아보고, 관련 의견을 차기 지원 사업에 반영하고자 합니다.

이 설문은 통계법 제33조(비밀의 보호)에 따라 통계 작성 외의 목적으로는 사용되지 않고, 관련 비밀은 보장됩니다.

설문에 성실하게 응답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

푸르메재단 배분사업팀 신혜정 (02-6395-7010)

1. 귀하의 성별은 어떻게 되십니까?  ① 남성  ② 여성

2. 귀하의 연령은 어떻게 되십니까?           년생

3. 귀하의 장애 유형과 등급은 어떻게 되십니까?

①          장애 (   /급)   ② 미등록 (아동)  ③ 미등록 (형제) ④ 미등록 (부모)

4. 귀하의 거주지는 어떻게 되십니까? (        시/도)

5. 귀하의 소득 수준은 어떻게 되십니까?

① 수급권자     ② 차상위계층자       ③ 기타

6. 귀하는 지원 금전이나 물품에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

7. 귀하는 지원 항목에 대한 효과에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

8. 귀하가 지원을 받은 후 가장 큰 도움은 무엇입니까? (중복선택 가능)

① 경제적 부담 경감  ② 심리적 안정  ③ 양육 부담 감소  ④ 장애의 경감 및 완화

⑤ 사회(학교)활동 참여 기회 확대  ⑥ 기타(                    )

9. 지원을 통해 기업의 이미지가 상승하였습니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

10. 지원을 통해 기업의 제품 및 브랜드의 관심이 생기셨습니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

○ 기타의견