2019년

코비에셋 장애인 치과치료비

지원사업 서식

번호	서식명	비고
1	지원 신청서	신청기관
2	지원 치료 계획서	치료기관
3	개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서	신청기관
4	지원 변경 사유서	치료기관
5	지원 치료 결과서	치료기관
6	지원 종결 보고서	신청기관
7	지원 만족도조사 설문지	신청기관

2019 코비에셋 장애인 치과치료비 지원 신청서

[서식1]

※ 이 사업은  과   이 함께 합니다.

1. 지원 신청자 인적 사항

사진

(3×4㎝ 크기)

성명

성별

생년월일(연령)

년   월   일(만   세)

주소

연락처

유선전화

핸드폰

장애명

장애 등급

발생 시기

년   월   일

치과 치료 내용

□ 과거(                   )     □ 현재(                   )

사회활동

□ 미취학아동  □ 초등학생  □ 중학생  □ 고등학생   □ 시설이용  □ 직장인  □ 무직

2. 가족 사항

관계

성명

성별

연령

직업

동거 여부

특이사항

만   세

만   세

만   세

만   세

만   세

3. 지원 신청자 장애 상태

장애 상태

장애 원인과 현재 상태를 자세히 적어 주세요.

4. 지원 신청자 치과치료 관련 지원 경험

지원기관

기간

내용

지원 금액

년   월∼    년   월

만원

년   월∼    년   월

만원

5. 지원 신청자 경제상황 (본인 소득이 없을 경우 보호자 소득기재)
의료보험상태	□ 수급 □ 차상위 □ 지역보험 □ 직장보험 □ 외국인 건강보험 □ 비보험 □ 기타 ( )	월 건강보험료	원
주소득원		월 소득		월 정부지원	원	연 의료비지출	원
정부 지원	□ 수급자(월 원) □ 장애수당(월 원) □ 기타(내용: , 월 원)
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설(□ 유료, □ 무료) □ 기타( )
6. 지원 신청자 지원 계획
지원 기간	2019년 07월 01일 ∼ 2019년 12월 31일 치료기간 연장 불가
치료 병원명
치료 항목 모두 표시하세요.	□ 보철 치료	①	②	③
□ 충치 치료	①	②	③
□ 임플란트	①	②	③
□ 기타	①	②	③
총 치료 금액	원	지원 요청 금액	원	자부담 금액	원	자부담 방법	□ 개인 □ 추천 기관 □ 기타( )
7. 지원 추천자 정보 및 의견
성명		소속		직위		유선 전화
무선 전화		팩스		전자 우편
주소	(우 - )
추천자 의견 장애(질환)으로 인한 현재 불편과 지원 시급 ‧ 필요 ‧ 효과성을 자세히 적어 주세요.

지원 신청자와 지원 추천자는 푸르메재단의 2019 코비에셋 장애인 치과치료비 지원사업을 통해 치과치료비를 지원받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한, 지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청을 위한 각종 비용과 총 치료 금액 중 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야 하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2019년   월   일

지원 신청자 또는 지원 신청자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인) / 지원 추천자:          (서명)

귀중

2019 코비에셋 장애인 치과치료비 지원 치료 계획서

※ 이 사업은  과 이 함께 합니다.

[서식2]

지원 신청자 인적 사항
성명			성별		생년월일(연령)		년 월 일(만 세)
장애 유형	장애		장애 등급	급	추천 기관
구강 파노라마 사진
사진(16×10㎝ 크기)
치료 계획
질환명(질환 내용)		치료 방법(치료 내용)		산출 근거			지원 금액 (원)	자부담 금액 (원)	총 금액 (원)
									0
									0
									0
합계							0	0	0

상세 치료 내용
치료와 관련된 의견을 자세히 적어 주세요.
5. 치료기관 담당자 정보
치료 기관			사업자등록번호
담당의	성명		담당자	성명
연락처	유선 전화		팩스
주소	(우 - )

2019년   월   일

치료 기관:                     (직인)/담당자:          (서명)

귀중

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의 [서식3]
개인 정보 수집 및 이용 목적	장애인 치과치료비 지원사업 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	장애인 치과치료비 지원사업 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	장애인 치과치료비 지원사업 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2019년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임관	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	기획실	배분사업팀	02-6395-7113

귀중

2019 코비에셋 장애인 치과치료비 지원 변경 사유서

※ 이 사업은  과 이 함께 합니다.

[서식4]

1. 지원 대상자 인적 사항
성명		성별		생년월일(연령)			년 월 일(만 세)
장애 유형	장애	장애 등급	급	추천 기관
2. 지원 변경 내용 및 사유
구분	지원 확정 내용				지원 변경 내용
치료 기관
지원 기간	2019년 월 일∼2019년 월 일				2019년 월 일∼2019년 월 일
지원 금액	원				원
지원 항목	□ 보철 치료 ( ) □ 충치 치료 ( ) □ 임플란트 ( ) □ 기타 ( )				□ 보철 치료 ( ) □ 충치 치료 ( ) □ 임플란트 ( ) □ 기타 ( )
변경 사유
승인 내용	□ 치료 기관 □ 지원 기간 □ 지원 금액 □ 지원 항목 (내용: )						승인자	(서명)

지원 신청자와 지원 추천자는 푸르메재단과 코비에셋이 함께하는 2019 장애인 치과치료비 지원사업을 통해 치과치료비 지원이 확정된 사항 중 변경사항이 발생되어 위와 같이 지원 변경 사유서를 제출합니다.

2019년   월   일

지원 대상자 또는 대상자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

귀중

2019 코비에셋 장애인 치과치료비 지원 치료 결과서

※ 이 사업은  과 이 함께 합니다.

[서식5]

1. 지원 대상자 인적 사항
성명			성별		생년월일(연령)		년 월 일(만 세)
장애 유형	장애		장애 등급	급	추천 기관
2. 지원 대상자 치료 기관 정보
치료 기관					사업자등록번호
담당의	성명				담당자	성명
연락처	유선 전화				팩스
주소	(우 - )
입금 계좌	은행명			계좌 번호				예금주
3. 지원 대상자 치료 내역
4. 지원 대상자 치료 금액, 지원 금액 및 자부담 금액 사용 내역
질환명(질환 내용)		치료 방법(치료 내용)		산출 근거			지원 금액 (원)		자부담 금액 (원)		총 치료금액 (원)
											0
											0
											0
											0
											0
합계							0		0		0

5-1. 지원 대상자 치료 전 파노라마 사진

사진(10×8㎝ 크기)

5-2. 지원 대상자 치료 후 파노라마 사진

사진(10×8㎝ 크기)

2019년   월   일

치료 기관:                     (직인)/담당자:          (서명)

귀중

2019 코비에셋 장애인 치과치료비 지원 종결 보고서

※ 이 사업은  과 이 함께 합니다.

[서식6]

1. 지원 대상자 인적 사항
성명				성별			생년월일(연령)				년 월 일(만 세)
장애 유형	장애			장애 등급	급		추천 기관
주소	(우 - )
2. 지원 대상자 지원 결과
지원 결과 지원 내용을 자세히 적어 주세요.	지원 기간	2019년 07월 01일∼ 년 월 일						종결 사유		□ 지원 종결 □ 지원 포기 □ 지원 취소
	총 치료 금액	원			지원 금액		원				자부담 금액		원
	지원 항목	□ 보철 치료 □ 충치 치료 □ 임플란트 □ 기타( )
3. 지원 대상자 치료 전 ‧ 후 변화
치료 전 치아 상태 및 불편사항을 자세히 적어 주세요.
치료 후 치아 상태 및 개선사항을 자세히 적어 주세요.
4. 지원 대상자 총 치료 금액, 지원 금액 및 자부담 금액 내역
질환명(질환 내용)			치료 방법(치료 내용)			산출 근거						지원 금액 (원)		자부담 금액 (원)	총 치료금액 (원)
															0
															0
															0
합계												0		0	0

5. 지원 추천자 의견
추천자 의견 지원과 관련된 의견을 자세히 적어 주세요.
6. 지원 추천자 정보
성명			소속				직위		유선 전화
6선 전화				팩스				전자 우편
주소	(우 - )
7. 지원 대상자 지원 후 사진(일반 사진_파노라마 X)
①						②
사진(8×6㎝ 크기)						사진(8×6㎝ 크기)

지원 대상자와 지원 추천자는 푸르메재단과 코비에셋이 함께하는 2019 장애인 치과치료비 지원사업을 통해 치과치료비를 지원받았기에 위와 같이 지원 종결 보고서를 제출합니다.

2019년   월   일

지원 대상자 또는 지원 대상자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

귀중

2019 코비에셋 장애인 치과치료비 지원 만족도조사 설문지

은 과 함께 만 65세 미만의 장애인에게 치과치료를 통해 구강건강 확보, 원활한 저작 및 2차 장애 ‧ 질병을 예방하고자 치과치료비를 지원하고 있습니다. 설문을 통해 지원 대상자 여러분의 지원에 대한 만족 정도를 알아보고, 관련 의견을 차기 지원 사업에 반영하고자 합니다. 이 설문은 통계법 제33조(비밀의 보호)에 따라 통계 작성 외의 목적으로는 사용되지 않고, 관련 비밀은 보장됩니다. 설문에 성실하게 응답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

푸르메재단 배분사업팀 도동균 간사(02-6395-7003)

[서식7]

1. 귀하의 성별은 어떻게 되십니까?  ① 남성  ② 여성

2. 귀하의 연령은 어떻게 되십니까?           년생

3. 귀하의 장애 유형과 등급은 어떻게 되십니까?

①          장애 (   /급)   ② 미등록 (아동)  ③ 미등록 (형제) ④ 미등록 (부모)

4. 귀하의 거주지는 어떻게 되십니까? (        시/도)

5. 귀하의 소득 수준은 어떻게 되십니까?

① 수급권자     ② 차상위계층자       ③ 기타

6. 귀하는 지원 금전이나 물품에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

7. 귀하는 지원 항목에 대한 효과에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

8. 귀하가 지원을 받은 후 가장 큰 도움은 무엇입니까? (중복선택 가능)

① 경제적 부담 경감  ② 심리적 안정  ③ 양육 부담 감소  ④ 장애의 경감 및 완화

⑤ 사회(학교)활동 참여 기회 확대  ⑥ 기타(                    )

9. 지원을 통해 기업의 이미지가 상승하였습니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

10. 지원을 통해 기업의 제품 및 브랜드의 관심이 생기셨습니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

○ 기타의견