2021년 코비에셋 장애인 희망 지원사업

「영재발굴단」 교육비 신청서

분야	□ 체육( ) □ 음악( ) □ 미술( ) □ 기타 ( )
사 진		성 명					성 별						생년월일			. . .
		나 이	만 세				연락처(보호자)
							연락처(본인)
		주 소
		학 교	학교 학년
가 족 사 항		관계	성 명				나 이				동거여부			장애 명 / 등급				비고
							세				( ○ / X )
							세
							세
							세
							세
		기타 사항	(독거, 한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상 등 관련 사항 기재)
보호자 경제사항		□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
		월 소득	원					월 건강보험료							원
		월 정부 지원	원					□ 수급비 (월 원) □ 장애수당( 원) □ 기타 ( )
		주거 구분 (시세기준)	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설 거주 □ 기타( )
지원금 사용계획		필요한 교육비, 훈련비, 대회참가비, 교구 및 교재비 등 구체적인 내용 및 예산 작성
		구분(사용처)			금액					산출근거							사용기간
		합계
추천자 의견
추천자 정보		성 명				기관명
		직 위				핸드폰
		연락처				전자우편
		주 소

지원신청자는 푸르메재단 2021 코비에셋 장애청소년 영재발굴단 교육비 지원금을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소

될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이

부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

년   월   일

지원 추천 기관:                   (직인)

지원 추천자:                   (서명)

2021년 코비에셋 장애인 희망 지원사업

「영재발굴단」 교육비 개인정보동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2021년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임관	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	기획실	배분사업팀	02-6395-7113

「2021 코비에셋 장애인 희망지원사업 영재발굴단」 자기소개서
성 명			생년월일	년 월 일
분야	□ 체육( ) □ 음악( ) □ 미술( ) □ 기타 ( )
※ 신청 사유
※ 자기 소개
※ 향후 계획 등

「2021 코비에셋 장애인 희망지원사업 영재발굴단」 수상실적증명서
※ 해당자만 기재하여 제출 ※ 첨부할 사본이 있는 경우 함께 제출
수 상 자 인적사항	성 명					생년월일	년 월 일
수상내역	대 회 명		대회일시		주 최		수상내역	기타
위 기재사항은 사실과 다름없음을 증명합니다. 20 년 월 일 성명 (서명)
푸르메재단 이사장 귀하

※ 사진 및 포트폴리오 등 다양하게 첨부하여 작성해주시면 심사시 도움이 됩니다. (별첨 가능)