2022년 이른둥이 재활치료 지원사업 신청서

이름			성 별							생년월일				. . .
나 이	만 세		연락처(보호자)
재태주수	주		출생체중					g
주 소
가 족 사 항	관계	성 명				나 이		동거여부					장애 또는 질환			비고
						세		( ○ / X )
						세
						세
						세
						세
	기타 사항	(독거, 한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상 등 관련 사항 기재)
*경제사항 제출서류와 일치하게 작성 요청(월소득 및 건강보험료 등)
보호자 경제사항 *맞벌이 가정의 경우 합산해서 작성	보험 상태	□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
	월 소득	원			월 건강보험료								원
	월 정부 지원	원			□ 수급비 (월 원) □ 장애수당(월 원) □ 바우처(보건복지부:월 원 / 교육청:월 원) (ex: 발달재활바우처 00만원-언어치료로 사용)
지원금 사용계획	치료 형태	□ 입원 □ 외래 □ 낮병동 □ 기타( )
	총 치료금액			지원요청액							자부담액
	지원기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (8개월)									병원명
	진료과	□ 재활의학과 □ 소아정신과
	상세 치료계획 (1) 본인부담액으로 작성 (2) 신경발달중재치료, 심리적재활치료등 코드명이 아닌 상세 항목으로 작성 (3) 최종지원요청액만 지원받을 수 있음. *1인 최대 200만원	치료 방법							치료금액
		예) 언어치료							1,000,000원(20회)
	합계
	기타치료비 계획 (1) 병원이외의 기타 재활치료비용 (2) 이른둥이형제지원_ 정부아이돌봄서비스비용,심리치료비용,교육비 등) (3) 이른둥이부모심리지원 *1가정 120만원	지원 항목										요청 금액
의료적 상황 (*관련 내용 구체적으로 기술)	아래와 같은 내용을 기입해주시면 됩니다. ○ 출생시 진단명 ○ 선천적 요인에 의한 질환 유무 ○ 이른둥이 재활치료 시작 시기 ○ 상태 및 현재까지의 재활치료 경과 등
가족 및 사회 경제사항	아래와 같은 내용을 기입해주시면 됩니다. ○ 가족 내 주 소득원의 월 소득 및 직업의 안정성 등 경제적 현항 ○ 이른둥이와 형제자매의 주 양육자 등 가족 지지체계 현황 ○ 가족 내 부양가족 현황 등
추천자 의견	위 의료적 사항, 가족 및 사회경제적 사항 이외의 지원이 필요한 사유를 적어주시면 됩니다.
추천자 정보	성 명				기관명
	직 위				핸드폰
	전화				전자우편
	주 소

지원신청자는 2022 이른둥이 재활치료 지원사업에 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이

부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

년      월     일

추천 기관:                   (직인)

지원 추천자:                   (서명)

2022년 이른둥이 재활치료 지원사업 개인정보 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	사업 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보 - 필수정보 : 대상자(성명, 생년월일, 성별), 건강정보(의료사항포함) 보호자 및 가족(성명, 생년월일, 직업, 소득, 연락처, 주소), 여권번호, 외국인등록증번호, 국적, 체류비자 및 입국일, 의료보험상태, 소득 및 재산사항, 정부지원사항, 타단체의료비지원사항, 가족 및 사회경제적 사항, 추천인 정보 및 소견, 은행명, 은행계좌번호, 사업자등록번호, 치료비 영수 내역서, 이를 증빙할 관련 서류, 기타 해당 지원 사업 관련 고유 신청 서식에 따른 정보 등 - 선택정보 : 이메일, 직장명, 자택연락처
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 동의 거부 시에도 지원 신청은 가능하나 지원 신청을 위한 필수정보는 미 입력 시 지원 신청이 불가합니다.
개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	사업 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	장애유무, 건강상태(재활치료현황 등)
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	아름다운재단, 푸르메재단, 외부 심사위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	사업 지원 대상자 심사 및 선정, 연구 활용
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
개인 및 민감 정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사례 소개 및 지원 사업 결과보고
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름, 신청서 내용, 지원 내용
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
지원 사례 공개에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
5. 각종 소식 및 정보 제공
아름다운재단과 푸르메재단은 지원신청자에게 이른둥이 지원사업 관련 각종 소식 및 정보를 제공하고 있습니다. 동의 거부 시 소식 및 기타 서비스가 제한될 수 있습니다.
각종 소식 및 정보 제공을 위한 개인정보 이용에 동의하십니까? □ SMS(문자) □ 전화 □ 이메일 □주소(우편)

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2021 년     월      일

푸르매재단 귀하

지원 신청자:                 (서명)