2016년 장애어린이 ‧ 청소년 정형신발 및 인솔 종결 보고서

[서식 3]

1. 지원 대상자 인적 사항
성명				성별		생년월일(연령)				년 월 일(만 세)
장애 유형		장애		장애 등급	급	추천 기관
2. 지원 대상자 지원 결과
지원 결과 지원 내용을 자세히 적어 주세요.	지원 기간		년 월 일∼ 년 월 일				종결 사유			□ 지원 종결 □ 지원 포기 □ 지원 취소
	지원 항목		□ 정형신발					□ 인솔
3. 지원 대상자 지원 전 ‧ 후 변화
지원 전 장애 상태 및 불편사항을 자세히 적어 주세요.
지원 후 장애 상태 및 개선사항을 자세히 적어 주세요.
4. 지원 추천자 의견
추천자 의견 지원과 관련된 의견을 자세히 적어 주세요.

5. 지원 추천자 정보
성명		소속				직위		유선 전화
무선 전화			팩스				전자 우편
주소	(우 - )
6. 지원 대상자 지원 후 사진
①					②
사진(8×6㎝ 크기)					사진(8×6㎝ 크기)

지원 대상자와 지원 추천자 2016 장애아동 ‧ 청소년 정형신발 및 인솔 지원사업을 통해 정형신발 또는 인솔을 지원받았기에 위와 같이 지원 종결 보고서를 제출합니다.

2016년   월   일

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

2016 장애아동 ‧ 청소년 정형신발 및 인솔 지원 만족도조사

[서식 5]

은 만18세 미만의 장애어린이 ‧ 청소년에게 의료적 위기 상황 대처 및 2차 장애 ‧ 질병 예방을 위해 의료비를 지원하고 있습니다. 설문을 통해 지원 대상자 여러분의 지원에 대한 만족 정도를 알아보고, 관련 의견을 차기 지원 사업에 반영하고자 합니다. 이 설문은 통계법 제33조(비밀의 보호)에 따라 통계 작성 외의 목적으로는 사용되지 않고, 관련 비밀은 보장됩니다. 설문에 성실하게 응답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

푸르메재단 나눔사업팀 안세진 간사(02-6395-7001)

(지원 어린이 ‧ 청소년) 지원 대상자 개인에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하의 성별은 어떻게 되십니까?  ① 남성  ② 여성

2. 귀하의 연령은 어떻게 되십니까?         년생 만     세

3. 귀하의 거주지는 어떻게 되십니까?

1) 서울시      2) 부산광역시  3) 대구광역시  4) 인천광역시  5) 광주광역시

6) 대전광역시  7) 울산광역시  8) 경기도      9) 강원도     10) 충청남도

11) 충청북도   12) 전라남도   13) 전라북도   14) 경상남도   15) 경상북도

16) 제주도     17) 세종특별시

4. 귀하의 장애 유형과 등급은 어떻게 되십니까?

①           장애 (등급)      급   ② 미등록

5. 귀하의 학력은 어떻게 되십니까?

① 초등 재학(졸업) 이하  ② 중등 재학(졸업)  ③ 고등 재학(졸업)  ④ 기타(               )

6. 귀하의 소득 수준은 어떻게 되십니까?

① 수급권자  ② 조건부수급자  ③ 차상위계층자  ④ 저소득자  ⑤ 기타(               )

(지원 어린이 ‧ 청소년 보호자) 지원 만족 정도에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하는 전반적으로 지원 금전이나 물품에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

2. 귀하는 전반적으로 지원 절차에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

3. 귀하는 전반적으로 지원 기간(신청에서 지원까지의 소요 기간)에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

4. 귀하는 전반적으로 지원 담당자에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

(지원 어린이 ‧ 청소년 보호자) 지원 전반에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하가 지원 사업을 알게 된 경로는 무엇입니까?

① 재단 홈페이지  ② 인터넷  ③ 복지관 ④ 학교 ⑤ 병원  ⑥ 기타 (           )

2. 귀하가 재단의 지원을 받은 후 가장 큰 도움은 무엇입니까?

① 경제적 부담 경감  ② 심리적 안정  ③ 양육 부담 감소  ④ 장애의 경감 및 완화

⑤ 사회(학교)활동 참여 기회 확대  ⑥ 기타(                    )

3. 재단의 지원 사업이 타 기관의 지원 사업과 가장 큰 차별성은 무엇입니까?

① 지원 정보 접근 용이     ② 지원 절차 편리      ③ 지원 항목(품목) 다양

④ 고가의 지원 항목(품목)  ⑤ 단시간의 대기 기간  ⑥ 기타(                    )

4. 기타 지원 사업에 대한 의견이 있으시면, 작성해 주시기 바랍니다.